فرم نظرسنجی از ارباب رجوع

شبکه بهداشت و درمان شهرستان فیروزآباد

تاریخ مراجعه

آیا اطلاع رسانی و راهنمایی لازم به صوزت شفاف و دقیق برای انجام خدمات مورد درخواست به شما ارائه شده است؟

بله

تا حدودی

خیر

نحوه برخورد کارکنان با شما چگونه بوده است؟

بسیار خوب

خوب

متوسط

بد

آیا خدمت مورد نظر شما در موعد مقرر انجام شده است؟

بله

خیر

نام فرد یا افرادی که مناسب ترین برخورد و همکاری را با شما داشته اند، مرقوم فرمائید

نام فرد یا افرادی که برخورد نامناسبی با شما داشته اند، مرقوم فرمائید

چنانچه درخواست خلاف مقررات از جنابعالی شده است، لطفا آن را مرقوم فرمائید

لطفا نظرات و پیشنهادهای خود را برای اصلاح امور بنویسید

در صورت تمایل این قسمت را تکمیل کنید

نام و نام خانوادگی

شماره تماس

ریکپچا 14